Инструкции и приказы для врача анестезиолога (исправленный и дополненный)

Оглавление
10. 460.rtf (1 стр.)
Скачать
Оглавление
11. .RTF (1 стр.)
Скачать
Оглавление
12. 363.rtf (5 стр.)
Скачать
Оглавление
13. .rtf (1 стр.)
Скачать
Оглавление
14. 353.doc (1 стр.)
Скачать
Оглавление
15. 907.doc (1 стр.)
Скачать
Оглавление
1. -.doc (1 стр.)
Скачать
Оглавление
2. 315.rtf (3 стр.)
Скачать
Оглавление
3. .rtf (4 стр.)
Скачать
Оглавление
4. 21.11. 2011 323- ().doc (7 стр.)
Скачать
Оглавление
5. .rtf (1 стр.)
Скачать
Оглавление
6. 88.rtf (2 стр.)
Скачать
Оглавление
7. .rtf (1 стр.)
Скачать
Оглавление
8. .RTF (1 стр.)
Скачать
Оглавление
9. 73.rtf (1 стр.)
Скачать
Оглавление
n16.doc (1 стр.)
Скачать
  1   2   3
Зарегистрировано в Минюсте РФ 10 июня 2011 г. N 21020

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ

от 13 апреля 2011 г. N 315н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ

ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21) приказываю:

Утвердить порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению согласно приложению.
Министр

Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 13 апреля 2011 г. N 315н
ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ

ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы.

2. Анестезиолого-реанимационная помощь включает:

профилактику и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов;

поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента;

проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;

лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии;

наблюдение за состоянием пациентов в преднаркозном и посленаркозном периоде и определение его продолжительности;

лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния, совместно с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента;

лечение сопутствующей патологии на основании рекомендаций врачей-специалистов по профилю заболевания пациента;

оказание консультативной помощи врачам-специалистам медицинской организации по проведению интенсивной терапии пациентам в послеоперационных, послеродовых и других подразделениях медицинской организации;

оказание консультативной и практической помощи врачам-специалистам других медицинских организаций;

отбор больных, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, перевод больных в отделения по профилю заболевания пациента или в палаты интенсивного наблюдения (послеродовые, послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов.

3. Анестезиолого-реанимационная помощь оказывается в плановой или экстренной форме.

4. Анестезиолого-реанимационная помощь оказывается в виде скорой, в том числе скорой специализированной, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

5. В рамках скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, анестезиолого-реанимационная помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи реанимационного профиля, штатный состав которых установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г. N 6136) с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован Минюстом России 30 августа 2009 г. N 18289), и включает, в том числе, осуществление обезболивания, а также проведение первичной сердечно-легочной реанимации и дальнейшую транспортировку пациента в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь с поддержанием основных жизненно важных функций.

6. В рамках первичной медико-санитарной помощи анестезиолого-реанимационная помощь оказывается:

медицинским персоналом медицинских организаций или их структурных подразделений, оказывающих амбулаторную первичную медико-санитарную помощь, в том числе фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, и включает, в том числе, проведение обезболивающих мероприятий при осуществлении медицинских вмешательств, а также проведение первичной сердечно-легочной реанимации и иных мероприятий, направленных на устранение заболеваний и (или) состояний, угрожающих жизни пациента при их возникновении и организацию транспортировки пациента в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь, с поддержанием основных жизненно важных функций в сопровождении медицинского персонала;

персоналом медицинских организаций или их структурных подразделений, оказывающих стационарную первичную медико-санитарную помощь.

7. Специализированная анестезиолого-реанимационная помощь оказывается медицинскими организациями или их структурными подразделениями, оказывающими специализированную медицинскую помощь.

8. Оказание анестезиолого-реанимационной помощи осуществляется медицинским персоналом бригад анестезиологии-реанимации, отделений анестезиологии-реанимации, центров анестезиологии-реанимации в соответствии с приложениями N 1 - 11 к настоящему Порядку.

9. В подразделениях медицинских организаций по профилям для проведения интенсивного лечения и наблюдения могут организовываться блоки интенсивной терапии.

10. В медицинских организациях, оказывающих круглосуточную анестезиолого-реанимационную помощь больным, доставляемым бригадами скорой медицинской помощи, в составе приемного отделения организуются противошоковые палаты.

11. Штатная численность структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих анестезиолого-реанимационную помощь, устанавливается руководителем медицинской организации в соответствии с рекомендуемыми нормативами штатной численности медицинского и другого персонала подразделений, оказывающих анестезиолого-реанимационную помощь, согласно приложениям N 2, 5 и 9 к настоящему Порядку, а также в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами численности медицинского и другого персонала подразделений, оказывающих анестезиолого-реанимационную помощь, медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи.

12. Число коек для оказания анестезиолого-реанимационной помощи в медицинской организации устанавливается руководителем медицинской организации в зависимости от потребностей, обусловленных видами и объемом оказываемой медицинской помощи, и составляет не менее 3% от общего коечного фонда в медицинских организациях, имеющих коечный фонд до 400 коек и не менее 5% в медицинских организациях с коечным фондом более 400 коек.

13. Оборудование и принадлежности для проведения оказания анестезиолого-реанимационной помощи поддерживаются в постоянной готовности к работе.

Не допускается проведение любого вида анестезии врачом-анестезиологом-реаниматологом в местах, не обеспеченных специальным оборудованием.

14. В медицинских организациях, в том числе в дневных стационарах, оборудуются преднаркозная палата - помещение для подготовки и введения больных в анестезию из расчета 1 место на 1 хирургический стол и палата пробуждения - для выведения пациентов из анестезии и наблюдения за ними из расчета 2 места на 1 хирургический стол. При отсутствии возможности выделения отдельного помещения преднаркозная палата и палата пробуждения могут быть совмещены.

При количестве хирургических столов более 4 в составе одного операционного блока места в преднаркозной палате и палате пробуждения суммарно рассчитываются по 2 места на один хирургический стол, но не более 12 коек на операционный блок.

15. При подготовке пациента к плановой операции он должен быть заблаговременно (не позже чем за 1 сутки до предполагаемого оперативного вмешательства) осмотрен врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью определения полноты обследования в соответствии с установленными стандартами оказания медицинской помощи и назначения, в случае необходимости, дополнительного обследования, оценки степени операционно-анестезиологического риска, осуществления обоснованного выбора метода анестезии и необходимых для нее средств.

Результаты осмотра пациента с обоснованием, при необходимости, его дополнительного обследования оформляются врачом-анестезиологом-реаниматологом в виде заключения, которое вносится в медицинскую документацию пациента.

Непосредственно перед проведением анестезии пациенты в обязательном порядке повторно осматриваются врачом-анестезиологом-реаниматологом, о чем в медицинскую документацию пациента вносится соответствующая запись.

16. При необходимости проведения экстренного оперативного вмешательства пациенты в обязательном порядке осматриваются врачом-анестезиологом-реаниматологом перед проведением анестезии, о чем в медицинскую документацию пациента вносится соответствующая запись. При необходимости дополнительного обследования пациента и его подготовки к анестезии результаты осмотра пациента оформляются врачом-анестезиологом-реаниматологом в виде соответствующего заключения, которое вносится в медицинскую документацию пациента.

17. Во время анестезии врачом-анестезиологом-реаниматологом ведется анестезиологическая карта. После окончания анестезии оформляется протокол, где отмечается ее ход, особенности и осложнения, оценивается состояние пациента на момент передачи его для наблюдения и лечения другому медицинскому персоналу. Заключение, карта и протокол анестезии вносятся в медицинскую документацию пациента.

18. Во время проведения анестезии врач-анестезиолог-реаниматолог, ее осуществляющий, не вправе оказывать медицинскую помощь другим пациентам либо выполнять иные функции, не связанные с непосредственным проведением анестезии.

19. Время пребывания пациентов в палатах пробуждения после операционного вмешательства не должно превышать 4-х часов. Для дальнейшего лечения больные переводятся в профильное отделение, блок интенсивной терапии или в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь.

При переводе из операционной в палату пробуждения отметка о завершении операции вносится в наркозную карту, в которой также отражается течение пробуждения до момента перевода в профильное отделение, блок интенсивной терапии или в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь.

20. Перевод пациента в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь для проведения интенсивного лечения, осуществляется по решению заведующего подразделением, оказывающего анестезиолого-реанимационную помощь, а при его отсутствии - лицом, его замещающим, на основании совместного осмотра с лечащим врачом по профилю заболевания пациента и по согласованию с заведующим подразделения, оказывающего анестезиолого-реанимационную помощь, в которое пациент переводится. В спорных случаях вопрос перевода решает консилиум врачей анестезиологов-реаниматологов и должностных лиц медицинской организации.

21. Транспортировка в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь, осуществляется силами сотрудников отделения по профилю заболевания пациента в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога.

22. Лечение пациента в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, осуществляется врачом-анестезиологом-реаниматологом. Врач-специалист по профилю заболевания пациента, осуществлявший лечение или оперировавший больного до перевода в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь, ежедневно осматривает больного и выполняет лечебно-диагностические мероприятия.

При возникновении противоречий в тактике лечения, в первую очередь, решаются вопросы лечения критического состояния с учетом рекомендаций по лечению основного заболевания.

23. При поступлении пациента в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь, непосредственно из приемного отделения к обследованию пациента до выяснения и устранения причины тяжелого состояния врачом-анестезиологом-реаниматологом привлекаются врачи подразделений медицинской организации, которые осматривают поступившего пациента в возможно короткий срок. В медицинскую документацию пациента вносятся записи с обоснованием необходимости консультации специалистов по профилям, а также записи о проведенных консультациях.

24. Осмотр пациента врачом-анестезиологом-реаниматологом в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, осуществляется не реже 4 раз в сутки, о чем в медицинскую документацию пациента вносится плановая запись динамического наблюдения врача-анестезиолога-реаниматолога, отражающая эффективность проводимого лечения, результаты лабораторных, функциональных и других исследований, промежуточное заключение. В случаях внезапного изменения состояния больного производится внеплановая запись либо подробное описание ситуации в плановой записи с точным указанием времени происшествия и проведенных мероприятий.

25. Не допускается совмещение врачом-анестезиологом-реаниматологом работы в палатах для реанимации и интенсивной терапии с другими видами анестезиолого-реанимационной деятельности (проведение анестезии в операционных и прочего), за исключением экстренных консультаций по учреждению при отсутствии других специалистов анестезиологов-реаниматологов.

26. При проведении интенсивного наблюдения и лечения в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, на пациента оформляется и ведется карта интенсивной терапии, в которой отражаются основные физиологические показатели и иные сведения, связанные с проведением лечения.

27. После восстановления и стабилизации функций жизненно важных органов и систем пациенты переводятся для дальнейшего лечения в подразделение медицинской организации по профилю заболевания либо в блок интенсивной терапии этого подразделения при его наличии.

28. Решение о переводе пациента в отделение по профилю заболевания принимается заведующим подразделением, оказывающим анестезиолого-реанимационную помощь, либо лицом, его замещающим, на основании результатов совместного осмотра пациента врачом-анестезиологом-реаниматологом и лечащим врачом и (или) заведующим профильным отделением, а в спорных ситуациях - консилиумом врачей.

29. Транспортировка пациентов из подразделений, оказывающих анестезиолого-реанимационную помощь, в отделение по профилю заболевания пациента осуществляется персоналом отделения по профилю заболевания пациента незамедлительно.

30. При переводе пациентов из профильных отделений в подразделения, оказывающие анестезиолого-реанимационную помощь, и из них в другие подразделения медицинской организации в медицинскую документацию больного вносится запись с обоснованием перевода.

31. В случае развития у пациента в профильном отделении угрожающего жизни состояния, требующего оказания помощи врачом-анестезиологом-реаниматологом, персонал профильного отделения вызывает к пациенту врача-анестезиолога-реаниматолога и принимает меры по устранению состояний, угрожающих жизни пациента.
Приложение N 1

к Порядку оказания

анестезиолого-реанимационной помощи

взрослому населению, утвержденному

Приказом Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 13 апреля 2011 г. N 315н
ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БРИГАДЫ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ
1. Настоящее Положение регулирует вопросы организации деятельности бригады анестезиологии-реанимации.

2. Бригада анестезиологии-реанимации организуется в составе операционного блока или хирургического отделения медицинской организации для обеспечения анестезиолого-реанимационной помощи в плановой и экстренной форме вне круглосуточного графика работы пациентам до II-й степени операционно-анестезиологического риска (до 10 баллов - умеренный риск), а также при состояниях, угрожающих жизни пациента.

3. Бригада анестезиологии-реанимации организуется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь, требующую применения анестезии и имеющих дневные стационары.

4. Штатная численность медицинского и другого персонала бригады анестезиологии-реанимации устанавливается в соответствии с рекомендуемыми нормативами штатной численности медицинского и другого персонала согласно приложению N 2 к Порядку оказания анестезиолого-реанимационной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному настоящим Приказом.

5. В медицинских организациях, имеющих в своей структуре бригаду анестезиологии-реанимации, в составе одного из подразделений организуется палата для кратковременного (в пределах рабочего дня) интенсивного наблюдения и лечения больных.

6. Невозможность оказания анестезиолого-реанимационной помощи силами бригады анестезиологии-реанимации является основанием для перевода пациента в подразделение медицинской организации, оказывающее круглосуточную анестезиолого-реанимационную помощь, либо, при отсутствии такового в медицинской организации, в другую медицинскую организацию, имеющую в своем составе такое подразделение с продолжением терапии в процессе транспортировки.

7. Бригада анестезиологии-реанимации выполняет следующие функции:

проведение комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, возникших вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства или других причин;

осуществление комплекса мероприятий по подготовке к анестезии, ее проведению при операциях, перевязках, родах и иных диагностических и (или) лечебных процедурах;

осуществление наблюдения за состоянием пациента после окончания анестезии до восстановления и стабилизации жизненно важных систем организма;

оказание помощи в проведении реанимации больным в других структурных подразделениях медицинской организации;

консультирование врачей-специалистов других отделений медицинской организации.

8. Бригада анестезиологии-реанимации оснащается в соответствии со стандартом согласно приложению N 3 к Порядку оказания анестезиолого-реанимационной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному настоящим Приказом.
Приложение N 2

к Порядку оказания

анестезиолого-реанимационной помощи

взрослому населению, утвержденному

Приказом Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 13 апреля 2011 г. N 315н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

МЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА БРИГАДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

И РЕАНИМАЦИИ <*>
--------------------------------

<*> При работе в две смены количество должностей удваивается.
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

Наименование должности │ Количество должностей │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

Заведующий │от 3 до 7 должностей │

│ │врачей-анестезиологов - вместо одной - │

│ │должность заведующего; │

│ │свыше 7 до 12 должностей │

│ │врачей-анестезиологов - 0,5 должности; │

│ │свыше 12 должностей │

│ │анестезиологов-реаниматологов - 1 │

│ │должность │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

Врач-анестезиолог-реаниматолог │1 должность на каждое развернутое для │

│ │дневной работы рабочее место врача- │

│ │анестезиолога-реаниматолога и │

│ │медицинской сестры-анестезиста │

│ │(хирургический, травматологический, │

│ │гинекологический, эндоскопический, │

│ │рентгено-ангиохирургический и другие │

│ │рабочие места, требующие │

│ │анестезиолого-реанимационного │

│ │обеспечения); │

│ │1 должность для консультативной │

│ │амбулаторно-поликлинической работы; │

│ │1 должность на каждые 3 места в │

│ │преднаркозной палате и палате │

│ │пробуждения (места учитываются вместе) │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

Старшая медицинская сестра │1 должность на каждую должность │

│ │заведующего │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

Медицинская сестра-анестезист │1,5 должности на каждую должность │

│ │врача-анестезиолога-реаниматолога │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

Младшая медицинская сестра по │1 должность на каждые 3 места в │

уходу за тяжелыми больными │преднаркозной палате и палате │

│ │пробуждения (места учитываются вместе) │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

Сестра-хозяйка │1 должность на каждую должность │

│ │заведующего │

└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Приложение N 3

к Порядку оказания

анестезиолого-реанимационной помощи

взрослому населению, утвержденному

Приказом Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 13 апреля 2011 г. N 315н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ БРИГАДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ <*>
--------------------------------

<*> При отсутствии в операционном блоке системы централизованного снабжения медицинскими газами и вакуумом операционный блок оснащается концентраторами кислорода с функцией сжатого воздуха и вакуума из расчета одна установка на одно рабочее место.


Наименование оборудования

Требуемое количество
для преднаркозной
палаты и палаты
пробуждения, шт.


Требуемое количество
для рабочего места
врача-
анестезиолога-
реаниматолога, шт.


Аппарат наркозный
(полуоткрытый и полузакрытый
контуры) с дыхательным
автоматом, волюметром,
монитором концентрации
кислорода и герметичности
дыхательного контура. Не менее
одного испарителя для
испаряемых анестетиков


1 на 3 рабочих места
врача-анестезиолога-
реаниматолога


1 на рабочее место
врача-анестезиолога-
реаниматолога


Аппарат искусственной
вентиляции легких транспортный
(CMV, SIMV, CPAP) с
мониторированием дыхательного
и минутного объема дыхания,
давления в контуре аппарата


2 на 3 рабочих места
врача-анестезиолога-
реаниматолога


1 на операционный
блок


Дыхательный мешок для ручной
искусственной вентиляции
легких


1 на каждое рабочее
место врача-
анестезиолога-
реаниматолога


1 на каждое рабочее
место врача-
анестезиолога-
реаниматолога


Монитор пациента на 5
параметров (оксиметрия,
неинвазивное артериальное
давление, электрокардиография,
частота дыхания, температура
тела)


1 на каждое рабочее
место врача-
анестезиолога-
реаниматолога


1 на каждое рабочее
место врача-
анестезиолога-
реаниматолога


Набор для интубации трахеи,
включая ларингеальную маску и
комбитьюб


1 на палату

1 на каждое рабочее
место врача-
анестезиолога-
реаниматолога


Дефибриллятор

1 на палату

1 на каждые 3 рабочих
места врача-
анестезиолога-
реаниматолога


Автоматический анализатор
газов крови,
кислотно-щелочного состояния,
электролитов, глюкозы


1 на палату пробуждения и операционный
блок


Набор для эпидуральной
анестезии


по потребности, но не менее 2

Набор для спинальной анестезии

по потребности, но не менее 2

Набор для катетеризации
центральной вены


по потребности, но не менее 2


Приложение N 4

к Порядку оказания

анестезиолого-реанимационной помощи

взрослому населению, утвержденному

Приказом Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 13 апреля 2011 г. N 315н
ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Настоящее Положение регулирует вопросы организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации.

2. Отделение анестезиологии-реанимации (далее - отделение) организуется в медицинских организациях, оказывающих круглосуточную медицинскую помощь, и является самостоятельным структурным подразделением медицинской организации.

3. Руководство отделением осуществляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., N 14292), по специальности "анестезиология-реаниматология", а также Приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г., N 18247).
Портфель ученика
© lib.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации